ANEXA Nr. 1
DECLARAŢIE
Subsemnatul (subsemnata) .................................................., informat (informată) şi conştient (conştientă) asupra riscurilor donării de organe şi/sau ţesuturi şi/sau celule, în concordanţă cu dispoziţiile legale în vigoare, declar că sunt de acord cu donarea următoarelor organe şi/sau ţesuturi şi/sau celule: ......................... pentru efectuarea procedurilor de transplant către ........................................., care este ................................... (gradul de rudenie DA/NU).
Înţeleg gestul meu ca fiind un act profund umanitar. Asupra mea nu au fost făcute nici un fel de presiuni. Nu condiţionez această donare de obţinerea vreunei recompense materiale pentru mine, familia mea sau terţe persoane.
Data........................................................................
Donatorul ..................................................................
Primitorul .................................................................
Comisia de avizare a donării de la donatorul viu - membri:
1. ................................................
2. ................................................
3. ................................................
ANEXA Nr. 2
DECLARAŢIE
Subsemnatul (subsemnata) .................................................... (tatăl, mama, reprezentantul legal) al numitului (numitei) ................................., minor (minoră), informat (informată) şi conştient (conştientă) asupra riscurilor prelevării de celule suşe (stem) hematopoietice medulare sau periferice, în concordanţă cu dispoziţiile legale în vigoare referitoare la prelevarea şi transplantul de organe, ţesuturi şi celule umane, declar că sunt de acord cu recoltarea şi donarea de celule suşe (stem) hematopoietice medulare sau periferice în beneficiul ...........................
Înţeleg gestul meu ca fiind un act profund umanitar. Asupra mea nu au fost făcute nici un fel de presiuni.
Data .................................................................
Tatăl ................................................................
Mama .................................................................
Reprezentantul legal .................................................
Preşedintele Tribunalului ............................................
3. Traseu electro-encefalografic care să ateste lipsa electrogenezei corticale.
Cele 3 examene care confirmă moartea cerebrală se repetă la un interval de cel puţin 6 ore pentru adulţi. Pentru copii, intervalul este de 48 ore pentru nou-născutul cu vârsta între 7 zile - 2 luni, 24 de ore pentru copilul cu vârsta între 2 luni - 2 ani şi 2 ore pentru copilul cu vârsta între 2-7 ani. Pentru copiii cu vârsta peste 7 ani, intervalul este acelaşi ca la adulţi. La nou-născutul cu vârsta mai mică de 7 zile nu se declară moartea cerebrală.
ANEXA Nr. 4
DECLARAŢIE
Subsemnatul (subsemnata) ..................................................., în calitate de soţ/soţie, părinte, copil major, frate, soră a numitului (numitei) ............................, decedat (decedată), declar că sunt de acord cu recoltarea şi cu donarea următoarelor organe şi/sau ţesuturi şi/sau celule: ...................................................................... .
Declar că înţeleg gestul meu ca fiind un act profund umanitar şi nu am nici un fel de pretenţii materiale sau de altă natură.
Data ........................................
Reprezentantul donatorului ............................ (gradul de rudenie)
ANEXA Nr. 5
DECLARAŢIE-DECIZIE
Subsemnatul (subsemnata) ..................................................., informat (informată) şi conştient (conştientă) asupra riscurilor şi beneficiului transplantului de organe, ţesuturi şi celule umane, în concordanţă cu dispoziţiile legale în vigoare referitoare la prelevarea şi transplantul de organe, ţesuturi şi celule umane, declar că sunt de acord cu înscrierea mea ca donator voluntar post-mortem pentru următoarele organe, ţesuturi şi celule: .............................................................................. .
. ...........................................................................................
Sunt de acord cu investigarea mea periodică şi gratuită privind starea mea de sănătate.
Potrivit legii, asupra hotărârii mele pot reveni oricând, cu condiţia ca actul scris de revenire să fie semnat şi de doi martori.
Data ......................................................
Semnătura .................................................
Notar .....................................................
ANEXA Nr. 7
ROMÂNIA
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII PUBLICE
AGENŢIA NAŢIONALĂ DE TRANSPLANT
Nr. ..................../Data ..................
AUTORIZAŢIE DE EXPORT
Având în vedere faptul că pe teritoriul României nu există nici un primitor compatibil pentru următoarele organe şi/sau ţesuturi şi/sau celule de origine umană şi/sau alte elemente ori produse ale corpului uman .......................
. ..........................................................................................,
în baza art. 3 lit. k) din Ordonanţa Guvernului nr. 79/2004 pentru înfiinţarea Agenţiei Naţionale de Transplant, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 588/2004, şi în baza art. 12 lit. k) şi art. 21 lit. j) din Ordinul ministrului sănătăţii nr. 183/2005 privind aprobarea Regulamentului de organizare şi funcţionare, a organigramei şi a componenţei Consiliului ştiinţific al Agenţiei Naţionale de Transplant, cu modificările şi completările ulterioare,
se autorizează echipa de transplant ......................... condusă de prof. dr. ........................, legitimat cu paşaport nr. ............, pentru prelevarea şi transportul către .................. a următoarelor organe şi/sau ţesuturi şi/sau celule umane ......................................., recoltate de la un donator decedat la Spitalul ............................, pentru utilizare terapeutică.
Preşedintele Consiliului ştiinţific al Agenţiei Naţionale de Transplant,
...............................................................
Directorul executiv al Agenţiei Naţionale de Transplant,
..............................................
Jurist al Agenţiei Naţionale de Transplant,
.....................................................
ANEXA Nr. 8
DECIZIE
Prelevarea în scop terapeutic de la cadavrul ............................ din spaţiul ........................ a următoarelor organe ......................, ţesuturi .................................... şi celule ......................................, în vederea efectuării procedurilor de transplant, nu afectează rezultatele autopsiei medico-legale.
Data şi ora ............................................
Medic legist ...........................................
ANEXA Nr. 9
ROMÂNIA
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII PUBLICE
AGENŢIA NAŢIONALĂ DE TRANSPLANT
Nr. ................/Data ................
AUTORIZAŢIE DE IMPORT
Având în vedere faptul că pe teritoriul României nu există nici un organ şi/sau ţesut şi/sau celulă şi/sau alt element sau produs al corpului uman ............... compatibile şi disponibile pentru pacientul ............... cu diagnosticul ...................................................,
în baza art. 3 lit. k) din Ordonanţa Guvernului nr. 79/2004 pentru înfiinţarea Agenţiei Naţionale de Transplant, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 588/2004, şi în baza art. 12 lit. k) şi art. 21 lit. j) din Ordinul ministrului sănătăţii nr. 183/2005 privind aprobarea Regulamentului de organizare şi funcţionare, a organigramei şi a componenţei Consiliului ştiinţific al Agenţiei Naţionale de Transplant, cu modificările şi completările ulterioare,
se autorizează importul (organ, ţesut, celulă, alte elemente sau produse ale corpului uman) .................................. de la ........................ din ţara ..................... pentru a fi utilizat în scop terapeutic în (secţia/spitalul) .................................. .
Autorizaţia s-a eliberat ca urmare a cererii înaintate de către (secţia, spitalul) ................................................., înregistrată cu nr. ....................................... la data de ........................... .
Preşedintele Consiliului ştiinţific al Agenţiei Naţionale de Transplant,
...............................................................
Directorul executiv al Agenţiei Naţionale de Transplant,
......................................................
Jurist al Agenţiei Naţionale de Transplant,
............................................
ANEXA Nr. 11
DECLARAŢIE
Subsemnatul (subsemnata) .......................................... informat (informată) şi conştient (conştientă) asupra riscurilor şi beneficiului transplantului de organe, ţesuturi şi celule umane, în concordanţă cu dispoziţiile legale în vigoare referitoare la prelevarea şi transplantul de organe, ţesuturi şi celule umane, declar că sunt de acord cu primirea următoarelor organe şi/sau ţesuturi şi/sau celule umane: ..................... .
Data .....................................................
Semnătura reprezentantului legal .........................
ANEXA Nr. 12
DECLARAŢIE-DECIZIE
Conducerea secţiei ......................... din spitalul ................... a încercat prin toate mijloacele uzuale să ia legătura cu familia (urmaşii, reprezentanţii legali) numitului (numitei) .........................................., aflat (aflată) pe lista de aşteptare în vederea transplantului de ................................................. .
Întrucât acest lucru nu a fost posibil în intervalul de timp avut la dispoziţie, pentru evitarea decesului primitorului, s-a hotărât începerea transplantului în ziua de ............, ora ......... .
Data .................................
Medic şef de secţie ..................
Medic curant .........................
ANEXA Nr. 13
DECLARAŢIE
Subsemnatul (subsemnaţii) .................................................., părinţi (copil major, frate, soră, reprezentanţi legali) ai numitului (numitei) .........................................., minor (minoră) [handicapat (handicapată) mintal], informat (informaţi) şi conştient (conştienţi) asupra riscurilor şi beneficiului transplantului de organe, ţesuturi şi celule umane, în concordanţă cu dispoziţiile legale în vigoare referitoare la prelevarea şi transplantul de organe, ţesuturi şi celule umane, declar (declarăm) că sunt (suntem) de acord cu primirea următoarelor organe şi/sau ţesuturi şi/sau celule umane: ................................... pentru ............................ .
Data ..........................................................
Semnătura reprezentantului legal ..............................
Medic şef de secţie ...........................................